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67條禁令|國家發布,嚴查全國醫院
發布于:2024-07-17來源:賽柏藍器械   
2024醫保飛檢正在按序推進,自查自糾階段已于5月中上旬完成,自檢問題清單也公開面世,多處問題與醫療器械領域密切相關。
01
六大領域典型問題公布:
心血管、骨科、影像...
7月12日,國家醫保局發布題為《飛檢進行中,我們正在嚴查這些行為!》的文章,公開發布《定點醫療機構違法違規使用醫療保障基金典型問題清單》(2024版)
問題清單覆蓋心血管內科、骨科、血液凈化、康復、醫學影像、臨床檢驗六大領域,覆蓋67項典型問題的具體細節。
例如,在心血管內科類中,“心內科開展經血管介入等治療,實際使用的一次性高值耗材數量與收費數量不符”的問題依據源于“導管、導絲、起搏器、支架、球囊等一次性高值耗材使用的真實性”,違規類型屬于“虛構醫藥服務項或重復收費”
醫學影像類中,開展數字化攝影(DR)將膠片等一次性耗材費用串換為診療項目收費,或收取膠片費用超出實際使用張數均屬違規問題,分別為串換項目、重復收費。

完整典型問題清單如下:

02
超10省啟動國家飛檢
曝光力度再升級

 

按照《國家醫保局財政部 國家衛生健康委 國家中醫藥局關于開展2024年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》要求,自今年5月起,四部門將聯合組織開展覆蓋全國31個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團的醫療保障基金飛行檢查

據不完全統計,短短兩個多月,國家醫保飛行檢查組已落地10省以上。

6月25日,2024年國家醫療保障基金飛行檢查第八場啟動會在南省長沙市召開,將對長沙市、湘潭市的4家定點醫療機構、2家定點連鎖藥店2022—2023年醫保基金使用管理及有關內控制度建設、實施情況進行檢查,對長沙市1家既往接受國家飛行檢查的定點醫療機構進行“回頭看”。

6月27日,2024年國家醫療保障基金飛行檢查第九場啟動會在云南省昆明市召開,將對昆明市、臨滄市4家醫療機構,2家定點連鎖藥店2022年至2023年醫保基金使用、管理及有關內控制度建設、實施情況進行檢查。

7月2日,2024年國家醫療保障基金飛行檢查山西省啟動會在太原召開,將對太原、晉城兩市4家定點醫療機構、2家定點連鎖藥店2022年—2023年醫保基金使用、管理及有關內控制度建設、實施情況進行檢查。

7月9日,2024年國家醫療保障基金飛行檢查安徽省啟動會在合肥市召開

在本輪醫保飛檢中,公開曝光力度也全面提升。截至目前,國家醫保局通報了河南、遼寧各兩家涉嫌欺詐騙保的醫院。
國家醫保局明確,將密切關注當地后續處理情況,及時匯總各地飛檢發現問題和后續處理結果,對處理不力的事項進行督辦,對處理不力的地方醫保部門進行約談。
03
大數據監管模型賦能
醫藥反腐“探照燈”作用顯現
 

醫保飛檢的廣度與深度均在持續升級。

2024國家飛檢中,被檢城市數由以往的每年每省1個增加為2個,其中各省省會城市必查;被檢醫藥機構數是往年平均水平的3倍左右,檢查對象從以公立醫院為主轉向公立醫院、民營醫院、零售藥店全覆蓋。

對被檢機構整改情況進行回頭看的設計也在今年正式落地,海南、湖南均已抽取既往接受國家飛行檢查的定點醫療機構。

現階段,醫保監管面對眾多監管對象、龐大的資金量,以及海量的結算數據,單純依賴人工監管已不能適應新形勢的需要。

在今年的醫保基金飛行檢查工作中,國家醫保局特別強調了大數據監管模型的運用。上述提到的遼寧與河南的通報案例,均為提前通過大數據模型對醫保基金使用數據進行分析,進而發現可疑問題線索。

此外,隨著國家飛行檢查移交問題的處理處罰和整改落實等銜接持續完善,醫保監管的醫藥反腐“探照燈”作用持續加強。


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