基金監管仍保持高壓態勢。
01
按照中紀委部署要求
開展全國醫保專項整治
7月30日，國家醫保局發布國家醫療保障局黨組書記、局長章軻署名文章《深學細悟習近平總書記重要論述以優良作風為醫療保障事業高質量發展提供堅強保障》。
其中指出，按照中央紀委國家監委集中整治群眾身邊不正之風和腐敗問題部署要求，今年，在全國范圍內開展醫保基金管理突出問題專項整治。
文章談到，從目前情況看，欺詐騙保和違規使用醫保基金問題仍然高發多發，去存量、控增量的任務十分繁重。醫保系統上下一定要形成思想共識，必須保持基金監管高壓態勢，不斷創新監管方式和手段，強震懾、零容忍，切實守護好人民群眾的每一分“看病錢”“救命錢”。
今年4月，全國醫保基金管理突出問題專項整治工作部署推進會議在京召開。其中提出，緊盯醫保基金使用監督管理涉及的重點對象和重點問題，開展全鏈條打擊治理，推動形成高壓態勢。
地方層面正在積極推進專項整治工作。
近期，北京市醫保局黨組成員、副局長馬崢在專項整治工作現場督導時指出，要采取超常規舉措，聚焦重點工作，加強信息化建設，利用好屬地技術資源優勢，發揮好智能監管本土優勢，提高醫保基金監管效益。
7月3日，上海長寧區召開醫保基金管理突出問題專項整治工作推進會。其中提出，通過紀行銜接、行刑銜接，通過持續全過程的自查自糾，全面起底過篩這兩年來的各類問題線索，推動個案查清、窩案查透。
同日，廣東省醫保基金管理突出問題專項整治部門間協作機制相關部門聯合召開工作會議，其中提出，下一步專項整治要以“零容忍”態度強化打擊震懾，以“緊聯動”機制深化行紀銜接，以“智慧化”手段提升監管效能，以“惠民生”舉措拓展整治成果。
02
聚焦高風險主體，深入整治
上半年已追回161億醫保基金
2025年，強監管仍是醫保基金管理的關鍵詞。
國務院新聞辦公室7月24日舉行的“高質量完成‘十四五’規劃”系列主題新聞發布會上談到，嚴厲打擊欺詐騙保和違法違規使用醫保基金行為。深入開展醫保基金管理突出問題專項整治。聚焦欺詐騙保舉報線索和大數據篩查線索相對集中的地區，聚焦醫保基金使用管理風險較高的定點醫藥機構、參保人、醫保經辦機構等主體，深入開展集中整治。
據披露，今年1—6月，全國共檢查定點醫藥機構33.5萬家，追回醫保基金161.3億元。
此外，飛行檢查持續擴面提質。今年以來的飛行檢查全部采取了“四不兩直”的檢查方式，實現了所有統籌地區、各類醫保基金使用主體全覆蓋。國家醫保局共派出了4201人次，開展49組飛行檢查，覆蓋21省47個地市，累計檢查定點醫藥機構2314家。
今年，定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度逐步落地，醫保基金監管精準到人，極大地提高了監管精準性和震懾力。
03
全流程、全領域、全鏈條
拉起智能監管防線
當下，智能化監管已成為醫保基金監管的重要手段，全流程、全領域、全鏈條的智能監管防線逐步構建起來。
國新辦前述會議指出，隨著醫保基金監管力度的逐年加大，騙保手段也翻新升級，日益專業化、隱蔽化、團伙化。對此，創新監管方式，強化大數據賦能，構建“異常住院”“醫保藥品倒賣”“重點藥品監測”等大數據分析模型，精準鎖定違法違規行為，極大提高了監督檢查的精度和力度。
同時，開展智能監管改革試點，發布了兩批智能監管規則和知識點，幫助定點醫藥機構主動加強內控管理。今年以來，國家醫保局通過智能監管子系統拒付、追回醫保基金3.3億元。
目前，全國統一的醫保信息平臺已全面建成，醫保業務編碼標準全國統一，醫保智能管理水平顯著提升。
醫保部門通過建設醫保智能監管系統，將醫保基金監管關口前移，做到違法違規行為早發現、早預警、早處置。健全醫保基金事后監管和飛行檢查工作機制，以監督執法促進行為規范。
去年以來，國家醫保局大力推動開展藥品追溯碼采集應用，使得二次銷售的“回流藥”無處藏身。
智能化監管下，醫保違法違規亂象，將遭到更加精準、有力的打擊。
END
